UMA NOVA DIMENSÃO |EM ELETROFISIOLOGIA

PLANEJANDO PARA OS DESAFIOS E TERAPIAS EM RITMOS VARIÁVEIS E TRANSITÓRIOS

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A ablação por cateter da fibrilação atrial (FA) tem apresentado constante crescimento ao longo das últimas duas décadas, com quase 15% de aumento anual nos EUA1. Com isso, um número crescente de pacientes com substratos atriais complexos passa a ser submetidos à ablação1.

 

Desafios de ritmos variáveis e transitórios

A complexidade e heterogeneidade dos mecanismos de FA desafiaram os operadores a otimizar estratégias de ablação1. Embora os focos deflagradores das veias pulmonares (VP) possam ser o mecanismo predominante na FA paroxística, coexistem frequentemente vários mecanismos em pacientes com FA persistente, com processos variáveis sendo responsáveis pela deflagração e a manutenção da FA. Além disso, até o momento, não existe um consenso no que diz respeito aos substratos de manutenção da FA1.

Embora o isolamento de veias pulmonares (IVP) seja muito eficaz no tratamento da FA paroxística, os resultados para a FA persistente permanecem insatisfatórios. Os substratos da FA podem ser amplamente distribuídos em localizações específicas do paciente, frequentemente distantes da VP, no átrio direito e estáveis durante longos períodos de tempo2. Por essa razão, há necessidade de uma abordagem individualizada e seletiva à FA persistente3.

Problemas do mapeamento convencional
Há várias questões associadas ao mapeamento com contato convencional e a ablação de FA:

  •  As tecnologias convencionais dependem de uma análise de tensão elétrica e são prejudicadas pelas limitações dos eletrogramas bipolares.
  •  O uso de cateteres convencionais resulta em uma resolução espacial e temporal limitada1.
  •  O mapeamento convencional é corrompido por sinais de far field1.

Além disso, arritmias podem ser induzidas por contato com o tecido durante o mapeamento convencional e teriam permanecido não clínicas em circunstâncias normais, resultando em ablações desnecessárias. Por outro lado, o contato com o tecido pode também extinguir a arritmia clínica relevante.

 

 

Chances de tecnologias emergentes
Graças aos avanços na tecnologia de mapeamento, pesquisas recentes por estratégias alternativas ou complementares de ablação incluíram mapeamento e ablação em tempo real de potenciais substratos da FA1.

Além do isolamento das veias pulmonares, a ablação de deflagradores que não sejam VPs pode melhorar os resultados da ablação da FA persistente3. Tecnologias emergentes como o mapeamento de alta resolução por densidade de carga, impulsos focais e modulação de rotores são fortemente esperados para aumentar a efetividade da ablação por cateter da FA persistente3. Isso se deve ao fato de permitirem o mapeamento preciso de outros substratos fora das veias pulmonares e poderem proporcionar uma resolução temporal e espacial bem melhor da área mapeada4.

Dados os padrões de ativação complexos e instáveis, o mapeamento sequencial da FA é desafiador quando são usados cateteres de contato convencionais. A natureza instantânea e global do mapeamento sem contato pode ajudar a esclarecer os mecanismos subjacentes específicos do paciente que contribuem para a manutenção da FA4.

 

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Como planejar uma terapia eficaz

Existem indicações de que deflagradores irregulares e ativos durante a FA podem ser mapeados e ablacionados com sucesso5,6. A compreensão de mecanismos que não sejam originados nas VPs, específicos do paciente, em FA persistente é essencial para o estabelecimento de estratégias eficazes de ablação que melhoram os resultados clínicos3.

O sistema AcQMap usa um algoritmo de mapeamento baseado na densidade de carga em vez do mapeamento convencional por tensão elétrica para criar um mapa tridimensional de alta resolução em tempo real. É especialmente útil durante o planejamento de procedimentos complexos para pacientes com ritmos instáveis. O sistema proporciona imagens da anatomia cardíaca sem contato com o endocárdio, mais especificamente, o mapeamento batimento a batimento global e simultâneo de arritmias atriais espontâneas ou instáveis. O mapeamento sem contato em tempo real identifica padrões de condução distintos e, assim, permite aos eletrofisiologistas executar estratégias de ablação individualizadas para abordar esses padrões de ativação dinâmicos.

O cateter de mapeamento e obtenção de imagens 3D AcQMap usa 48 transdutores ultrassônicos onidirecionais que coletam 115.000 amostras de ultrassom em modo M por minuto, de forma a reconstruir a anatomia cardíaca de maneira rápida e precisa. Entre os transdutores de ultrassom, há mais 48 eletrodos de alta definição que coletam globalmente o impulso resultante da ativação cardíaca a uma taxa de 150.000 amostras por segundo. No entanto, o sistema também é capaz de executar mapeamento convenional com contato, que pode ser suficiente para, por exemplo, o isolamento das veias pulmonares. Graças ao sistema AcQMap, as arritmias podem ser mapeadas em até três minutos. Isso, por sua vez, permite aos eletrofisiologistas uma estratégia de mapeamento-ablação-remapeamento rápida e eficiente para avaliar a eficácia da ablação. A tecnologia de mapeamento de carga de alta resolução possibilita a visualização de mais detalhes em comparação aos mapas convencionais baseados em tensão elétrica e a identificação de alvos que não sejam as veias pulmonares, permitindo ir além dos focos reentradas estáveis, uma vez que agora é possível mapear ritmos complexos mantidos durante a FA persistente.

Melhorias adicionais no mapeamento de carga podem permitir uma ampla adaptação da tecnologia de mapeamento de arritmias irregulares5.

Fontes

  1. Sommer, P., Rhythmologische Besonderheiten bei COVID-19-Patienten. Webinar at Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung. dgk.meta-dcr.com/kardiovaskulaere-erkrankungen-in-den-zeiten-von-corona/crs/rhythmologische-besonderheiten-bei-covid-19-patienten, 13 de mayo de 2020. (Acessado em 16 de julho de 2020)
  2. Stern S. Electrocardiogram: still the cardiologist's best friend. Circulation. 2006;113(19):e753-e756. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.623934
  3. Berruezo, A. (2010). Complex ventricular arrhythmias: a therapeutic nightmare. Heart, 96(9), 723–728. doi:10.1136/hrt.2008.163337
  4. Compagnucci P, Volpato G, Falanga U, et al. Recent advances in three-dimensional electroanatomical mapping guidance for the ablation of complex atrial and ventricular arrhythmias [publicado online antes da impressão, 26 de maio de 2020]. J Interv Card Electrophysiol. 2020;10.1007/s10840-020-00781-3. doi:10.1007/s10840-020-00781-3
  5. Aryana A. Novel and Emerging Tools and Technologies in Cardiac Electrophysiology: What's on the Horizon in 2020? J Innov Card Rhythm Manag 2019; 10: 3944-3948.
  6. Koutalas E, Rolf S, Dinov B, et al. Contemporary Mapping Techniques of Complex Cardiac Arrhythmias - Identifying and Modifying the Arrhythmogenic Substrate. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2015;4(1):19-27. doi:10.15420/aer.2015.4.1.19
  7. Willems S et al. Targeting Nonpulmonary Vein Sources in Persistent Atrial Fibrillation Identified by Noncontact Charge Density Mapping: UNCOVER AF Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12:e007233.
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