UNA NUEVA DIMENSIÓN |EN ELECTROFISIOLOGÍA

PLANIFICACIÓN DE LOS DESAFÍOS Y TERAPIAS ELECTROFISIOLÓGICAS DE RITMOS VARIABLES Y TRANSITORIOS

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La ablación con catéter de la FA ha mostrado un crecimiento constante durante las últimas dos décadas, con un aumento anual de casi el 15 % en los EE.UU.1 Esto ha conllevado que se le proponga la ablación a un espectro más amplio de pacientes con FA con sustratos auriculares más complejos.

Desafíos de los ritmos variables y transitorios

Las complejidades y heterogeneidad de los mecanismos de FA desafiaron a los operadores a optimizar las estrategias de ablación.1 Si bien los desencadenantes focales de las venas pulmonares (PV, por sus siglas en inglés) pueden ser los dominantes en la FA paroxística, a menudo coexisten múltiples mecanismos en pacientes con FA persistente, con los procesos variables que representan el inicio y perpetuación de la FA. Además, hasta ahora, no se ha llegado a un consenso en lo que respecta a la cuestión de cómo se mantienen exactamente los episodios de FA.1

Aunque el aislamiento de la vena pulmonar (PVI, por sus siglas en inglés) es bastante eficaz en el tratamiento de la FA paroxística, los resultados para la FA persistente siguen siendo insatisfactorios. Las fuentes de FA se pueden distribuir ampliamente en ubicaciones específicas del paciente, a menudo alejadas de las PV, en la aurícula derecha y estables durante períodos de tiempo prolongados.2 Por lo tanto, parece existir la necesidad de un enfoque más individualizado y selectivo de la FA persistente.3

Limitantes del mapeo convencional
Existen varias limitaciones con el mapeo de contacto convencional cuando se trata de ablaciones de FA:

  •  Las tecnologías convencionales se basan en un análisis de voltaje y presentan las limitaciones de los electrogramas bipolares.
  •  El uso de catéteres convencionales conduce a una resolución espacial y temporal limitada.1
  •  El mapeo convencional está afectado por las señales de campo lejano.1

Además, el contacto del tejido con el catéter durante el mapeo puede provocar arritmias, que hubiesen permanecido no clínicas en circunstancias normales, dando lugar a ablaciones innecesarias. Por otro lado, el contacto con el tejido también puede poner fin a la arritmia clínica relevante.

 

 

Posibilidades de las tecnologías emergentes

Gracias a los avances en la tecnología de mapeo, las búsquedas recientes de estrategias de ablación alternativas o complementarias han incluido mapeo en tiempo real y ablación de posibles fuentes de FA.1

La ablación de desencadenantes no PV además del PVI puede mejorar el resultado de la FA persistente.3 Se espera que las tecnologías emergentes como la cartografía de alta resolución, el impulso focal y la modulación del rotor mejoren la eficacia de la ablación con catéter de FA persistente.3 Esto se debe al hecho de que permiten un mapeo preciso de otros focos fuera de las venas pulmonares y pueden ofrecer una resolución temporal y espacial mucho mejor del área mapeada.4

Dados los patrones de activación que cambian continuamente, el mapeo secuencial de la FA es un desafío cuando se utilizan catéteres de contacto convencionales. La naturaleza instantánea y global del mapeo sin contacto puede ayudar a dilucidar los mecanismos subyacentes específicos del paciente que contribuyen a la perpetuación de la FA.4

 

VER LA DECLARACIÓN DE PROF. DR. BOLDT:

Cómo planificar una terapia eficaz

Hay indicios de que los desencadenantes irregulares y activos durante la FA pueden mapearse y eliminarse con éxito.5,6 Comprender los mecanismos no PV específicos del paciente en la FA persistente es esencial para establecer estrategias de ablación efectivas que mejoren los resultados clínicos.3

El sistema AcQMap utiliza un algoritmo de mapeo basado en la densidad de carga, en lugar del voltaje, para crear un mapa 3D de alta resolución en tiempo real. Es especialmente útil cuando se planifican procedimientos complejos para pacientes con ritmos inestables. El sistema permite la obtención de imágenes sin contacto de la anatomía cardíaca, más específicamente el mapeo global, simultáneo de latido a latido de arritmias auriculares espontáneas o inestables. El mapeo en tiempo real sin contacto puede descubrir distintos patrones de conducción y, por lo tanto, permitir a los electrofisiólogos planificar estrategias de ablación individualizadas para abordar esos patrones de activación dinámica.

El catéter de mapeo e imágenes 3D AcQMap utiliza 48 transductores de ultrasonido omnidireccionales que producen 115.000 puntos de ultrasonido por minuto, para crear una visualización 3D de alta resolución de la actividad eléctrica de la cámara completa. No obstante, el sistema también puede ejecutar el mapeo de contactos clásico, que puede ser suficiente para, por ejemplo, el PVI. Con el sistema AcQMap, las arritmias se pueden mapear en tres minutos o menos. Esto, a su vez, permite a los electrofisiólogos utilizarlo para emplear una estrategia eficiente de mapeo-ablación-remapeo y evaluar rápidamente la efectividad de la ablación. La tecnología de mapeo de carga permite visualizar más detalles que con mapas basados en voltaje, e identificar objetivos no PV, para ver más más allá de los focos y la rotación.

Las mejoras adicionales del mapeo de carga podrían permitir una amplia adaptación de la tecnología para el mapeo de arritmias irregulares.5

Fuentes

  1. Sommer, P., Rhythmologische Besonderheiten bei COVID-19-Patienten. Webinar at Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung. dgk.meta-dcr.com/kardiovaskulaere-erkrankungen-in-den-zeiten-von-corona/crs/rhythmologische-besonderheiten-bei-covid-19-patienten, 13 de mayo de 2020. (Accedido el 16 de julio de 2020)
  2. Stern S. Electrocardiogram: still the cardiologist's best friend. Circulation. 2006;113(19):e753-e756. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.623934
  3. Berruezo, A. (2010). Complex ventricular arrhythmias: a therapeutic nightmare. Heart, 96(9), 723–728. doi:10.1136/hrt.2008.163337
  4. Compagnucci P, Volpato G, Falanga U, et al. Recent advances in three-dimensional electroanatomical mapping guidance for the ablation of complex atrial and ventricular arrhythmias [publicado en línea antes de la impresión, 26 de mayo de 2020]. J Interv Card Electrophysiol. 2020;10.1007/s10840-020-00781-3. doi:10.1007/s10840-020-00781-3
  5. Aryana A. Novel and Emerging Tools and Technologies in Cardiac Electrophysiology: What's on the Horizon in 2020? J Innov Card Rhythm Manag 2019; 10: 3944-3948.
  6. Koutalas E, Rolf S, Dinov B, et al. Contemporary Mapping Techniques of Complex Cardiac Arrhythmias - Identifying and Modifying the Arrhythmogenic Substrate. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2015;4(1):19-27. doi:10.15420/aer.2015.4.1.19
  7. Willems S et al. Targeting Nonpulmonary Vein Sources in Persistent Atrial Fibrillation Identified by Noncontact Charge Density Mapping: UNCOVER AF Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019; 12:e007233.
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